ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) DELEGADO(A) DE POLÍCIA DA {NUMERO_DA_DRSP}ª DRSP – CIRCUNSCRIÇÃO POLICIAL DE {LOCAL_DELEGACIA}
Inquérito nº: {NUMERO_INQUERITO}
REQUERENTE, já qualificado nos autos do inquérito que tramita nesta Delegacia de Polícia, para verificar a responsabilidade penal do REQUERIDO pela infração ao que disciplina o artigo {ARTIGO_CP} do Código Penal, por seu advogado abaixo assinado, vem à presença de V. Sa. requerer a juntada da declaração de renúncia ao direito de queixa, em atenção ao dispositivo legal artigo 50 do Código de Processo Penal. Requer, ainda, nesta oportunidade, o arquivamento do presente inquérito pelo juizo competente.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL_DATA_ANO}
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}