**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_VARA}ª VARA {ESPECIFICACAO_VARA} DA COMARCA DE {NOME_COMARCA}**
{NOME_PARTE_AUTORA}, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do CPF/MF nº {CPF}, com Documento de Identidade de n° {RG}, residente e domiciliado na Rua {ENDERECO}, nº {NUMERO_ENDERECO}, bairro {BAIRRO}, CEP: {CEP}, {CIDADE}/{UF}, estando AMEAÇADO de sofrer constrangimento físico por parte do Dr. Delegado de Polícia desta cidade, vem à presença de Vossa Excelência para, nos termos do arts. 647 e 648 do Código Processual Penal, impetrar o presente HABEAS CORPUS PREVENTIVO, pelos seguintes fatos e fundamentos:
Explicar detalhadamente a ameaça do constrangimento que está sofrendo da Autoridade Coatora.
Diante do exposto, e tendo provado a procedência do seu justo receio, requer e espera o deferimento do presente pedido, expedindo-se com urgência o competente SALVO-CONDUTO, nos termos do art. 660, § 4°, do Código Processual Penal, cumpridas as exigência e formalidades legais e fazendo-se as necessárias comunicações, tudo por ser da mais lídima JUSTIÇA.
Termos em que,
Pede Deferimento.
{CIDADE}, {DIA}, {MES}, {ANO}
{NOME_ADVOGADO}
OAB Nº {OAB}