EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{NOME_PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, que lhe move o {NOME_PARTE_REQUERIDA}, em conformidade com o artigo 261 do Código de Processo Civil, em apenso aos presentes autos, vem à presença de V. Exa. impugnar o valor de R$ {VALOR_DA_CAUSA} (Valor expresso) atribuído à causa pelo ora {NOME_PARTE_REQUERIDA}, em razão de {MOTIVO_DA_IMPUGNACAO} (Descrever os motivos da impugnação do valor da causa).
Termos que,
Pede Deferimento.
{LOCAL}, {DATA_POR_EXTENSO}.
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}.