EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{TIPO_DE_PARTE}, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da ADOÇÃO do menor {NOME_DO_MENOR}, vem à presença de Vossa Excelência, atendendo ao despacho de fls. {NUMERO_DA_FLS}, informar que o menor passará a se chamar {NOVO_NOME_DO_MENOR}, quando do término do procedimento, adotando o patronímico do {TIPO_DE_PARTE}.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL_DATA_E_ANO}.
{NOME_E_ASSINATURA_DO_ADVOGADO}.