EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{PARTE_RE}U, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL, que apura a prática de crime previsto no Art. {ARTIGO_DO_CRIME}, do Código Penal, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 322, parágrafo único, do Código de Processo Penal, requerer o arbitramento de fiança em dinheiro, para que possa usufruir da liberdade provisória, pois a infração penal imputada ao {PARTE_RE}U é afiançável; e que seja a fiança arbitrada no valor mínimo, conforme previsto no Art. 326 do Código de Processo Penal, em face das dificuldades financeiras em que se encontra o {PARTE_RE}U.
Termos que,
Pede Deferimento.
{LOCAL}, {DATA}.
{NOME_E_ASSINATURA_DO_ADVOGADO}