EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DELEGADO(A) TITULAR DA {NOME_DA_DELEGACIA} DE POLÍCIA .DE {LOCAL_DE_INSTAURACAO_DO_INQUERITO}
(mínimo 12 espaços)
{NOME_PARTE_REQUERENTE}, {QUALIFICACAO_PARTE_REQUERENTE} e {DOMICILIO_PARTE_REQUERENTE}, por seu advogado infra-assinado, fulcro nos arts. 241 e 242 do Código de Processo Penal, nos autos do inquérito policial n.º {NUMERO_DO_INQUERITO}, instaurado para apuração da responsabilidade penal de {NOME_DO_INDICIADO}, como violador do art. {ARTIGO_DO_CODIGO_PENAL} do Código Penal, figurando o Reclamante como vítima de furto, vem dizer que, embora os indícios indiquem-no como autor, nega-se o indiciado a admitir ter sido o agente criminoso. As insistentes negativas do réu levaram o Reclamante a, diligenciando “motu próprio”, descobrir que a “res furtiva” se encontra em poder de {NOME_E_ENDERECO_DE_QUEM_ESTA_COM_A_COISA}, fato comprovado pelas declarações em apenso.
“Ex positis”, na forma da lei, requer a Vossa Senhoria mandado de expedição de busca e apreensão domiciliar.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
Local, data e assinatura do advogado.