Excelentíssimo(a) Senhor(a) Doutor(a) Juiz(a) de Direito da {NUMERO_VARA} Vara de Família da Comarca de {NOME_COMARCA}
{NOME_PARTE_REQUERENTE_1}, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº {NUMERO_IDENTIDADE_1}, inscrito no CPF sob o nº {CPF_1}, residente e domiciliado à Rua {ENDERECO_1}, nº {NUMERO_ENDERECO_1}, Bairro {BAIRRO_1}, Cidade {CIDADE_1}, Cep. {CEP_1}, no Estado de {ESTADO_1} e {NOME_PARTE_REQUERENTE_2}, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº {NUMERO_IDENTIDADE_2}, inscrito no CPF sob o nº {CPF_2}, residente e domiciliado à Rua {ENDERECO_2}, nº {NUMERO_ENDERECO_2}, Bairro {BAIRRO_2}, Cidade {CIDADE_2}, Cep. {CEP_2}, no Estado de {ESTADO_2} dizem, abaixo assinados, o seguinte:
1. No dia {DATA_CASAMENTO}, às {HORARIO_CASAMENTO} horas, foram convocados por {NOME_CONVOCANTE}, residente e domiciliado à Rua {ENDERECO_CONVOCANTE}, nº {NUMERO_ENDERECO_CONVOCANTE}, Bairro {BAIRRO_CONVOCANTE}, Cidade {CIDADE_CONVOCANTE}, Cep. {CEP_CONVOCANTE}, no Estado de {ESTADO_CONVOCANTE}, às {HORARIO_CONVOCACAO} horas desse mesmo dia, na presença dos requerentes, declarou o referido nubente que, achando-se enfermo, desenganado, queria casar-se com sua noiva, {NOME_NOIVA}, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portadora da Carteira de Identidade nº {NUMERO_IDENTIDADE_NOIVA}, inscrita no CPF sob o nº {CPF_NOIVA}, residente e domiciliada à Rua {ENDERECO_NOIVA}, nº {NUMERO_ENDERECO_NOIVA}, Bairro {BAIRRO_NOIVA}, Cidade {CIDADE_NOIVA}, Cep. {CEP_NOIVA}, no Estado de {ESTADO_NOIVA}, possuindo {IDADE_NOIVA} anos, de quem teve dois filhos.
2. O enfermo se achava em perigo de vida, mas em seu perfeito juízo. No momento estava presente a Sra. {NOME_TESTEMUNHA_1} e a companheira. E na nossa presença foi dito por ambos nubentes que, livre e espontaneamente, se recebiam como marido e mulher.
Pelo exposto, REQUER:
Com fundamento no art. 1.541 do Código Civil e 76 da Lei n°6.015/73, a V. Exª que, ouvido o representante do Ministério Público, se digne de mandar tomar por termo as suas declarações, para o fim de, procedido na forma da lei, ser homologado e registrado o casamento celebrado in articulo mortis perante os requerentes.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL_DATA}
{NOME_ADVOGADO}
{OAB_ADVOGADO}
{NOME_PARTES_ASSINATURA}