ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) DELEGADO(A) DE POLÍCIA DA {NUMERO_DRSP}ª DRSP – CIRCUNSCRIÇÃO POLICIAL DE {LOCAL_DE_OCORRENCIA}
REQUERENTE, já devidamente qualificado nos autos do INQUÉRITO POLICIAL nº {NUMERO_INQUERITO}, por seu defensor infra-assinado, vem à presença de V. Sa. expor o que segue:
1. O REQUERENTE foi internado no dia {DATA_INTERNACAO} na Casa de Saúde {NOME_CASA_DE_SAUDE} situada à Rua {ENDERECO_CASA_DE_SAUDE}, nº {NUMERO_ENDERECO_CASA_DE_SAUDE}, Bairro {BAIRRO_CASA_DE_SAUDE}, Cidade {CIDADE_CASA_DE_SAUDE}, Cep. {CEP_CASA_DE_SAUDE}, no Estado de {ESTADO_CASA_DE_SAUDE}, por motivo de doença mental, e nesta condição permaneceu até o dia {DATA_ALTA}, conforme depreende-se dos documentos anexos (doc. 1) e (doc. 2).
2. Assim pode o indiciado ter desenvolvimento mental incompleto ou retardado, e, constatada essa deficiência o REQUERENTE deveria ser incluído no rol dos inimputáveis.
Pelo exposto, REQUER:
A V.Sa., com fundamento no artigo 149, § 1º do Código de Processo Penal, seja representado o Sr. Juiz de Direito da {NUMERO_VARA}ª Vara Criminal, prevendo para decisão do processo principal, para que, após a oitiva do representante do Ministério Público, determine se proceda ao exame de sanidade mental.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
({LOCAL_DATA_ANO})
({NOME_ADVOGADO} e Assinatura do Advogado).