EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{NOME_PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado, nos autos da AÇÃO PENAL em epígrafe, por seu procurador infra-assinado, vem à presença de V. Exa., em atendimento ao r. despacho de fls. {NUMERO_DA_FLS}, requerer a juntada do recibo da carta de guia da expedida pelo Diretor {NOME_DO_DIRETOR} do estabelecimento {NOME_DO_ESTABELECIMENTO} em que o {NOME_PARTE_REQUERENTE} cumprirá pena, recibo em anexo (doc. 1), nos termos do art. 678 do CPP, na forma e para os devidos fins de direito.
Termos que,
Pede deferimento.
{LOCAL}, {DATA}
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}