EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE {COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{NOME_PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL em que foi processado e julgado pela prática de crime previsto no Art. {ARTIGO_DO_CRIME} do Código Penal, condenado a {TEMPO_DE_PRISAO} anos de prisão, vem à presença de Vossa Excelência, requerer a concessão de prisão albergue, em razão de ter sido primário quando da prática da infração, de apresentar bom comportamento carcerário e de ter conseguido emprego permanente no estabelecimento {NOME_DO_ESTABELECIMENTO}.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL}, {DATA}.
{NOME_E_ASSINATURA_DO_ADVOGADO}