EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DA {NUMERO_DA_VARA} VARA DO TRABALHO DA {CIDADE_DA_VARA}.
**O RECLAMANTE DELIMITA QUESITOS À PERÍCIA MÉDICA**
**Proc. nº. {NUMERO_DO_PROCESSO}**
_Reclamante: {NOME_PARTE_RECLAMANTE}_
Reclamada: {NOME_PARTE_RECLAMADA}
Intermediado por seu mandatário ao final firmado, comparece, com o devido respeito à presença de Vossa Excelência, {NOME_PARTE_RECLAMANTE}**,** já qualificado na exordial desta querela trabalhista, para, com estribo no **art. 465, § 1º, do novo CPC**, no prazo legal de quinze dias, apresentar seus **quesitos à perícia médica**.
Cumpre-nos, primeiramente, pleitear que o _expert se_ utilize da faculdade expressa no art. 473 do, qual seja:
Art. 473 - O deverá conter:
( ... )
§ 3o - Para o desempenho de sua função, o perito e os assistentes técnicos podem valer-se de todos os meios necessários, ouvindo testemunhas, obtendo informações, **solicitando documentos que estejam em poder da parte, de terceiros ou em repartições públicas**, bem como instruir o laudo com planilhas, mapas, plantas, desenhos, fotografias ou outros elementos necessários ao esclarecimento do objeto da perícia.
**Ademais, o Reclamante vem pela presente indicar seu assistente técnico**, a saber:
**Dr. {NOME_ASSISTENTE_TECNICO}, {NACIONALIDADE_ASSISTENTE_TECNICO}, {ESTADO_CIVIL_ASSISTENTE_TECNICO}, médico, com consultório sito na {ENDERECO_CONSULTORIO_ASSISTENTE_TECNICO} – sala {NUMERO_SALA_CONSULTORIO_ASSISTENTE_TECNICO} – {CIDADE_CONSULTORIO_ASSISTENTE_TECNICO} ({UF_CONSULTORIO_ASSISTENTE_TECNICO}) – CRM ({UF_CRM_ASSISTENTE_TECNICO}) n. {NUMERO_CRM_ASSISTENTE_TECNICO}**
Outrossim, por oportuno, a serem respondidos pelo senhor perito:
**_1 - O(A) periciado(a) se encontra acometido(a) de alguma doença que o(a) incapacite para o trabalho? Em caso positivo, qual a sua natureza ?_**
**_2 - Desde quando o(a) periciado(a) é portador(a) da doença e há quanto tempo estaria incapacitado(a)? E, sendo possível, informar a data provável da consolidação da lesão._**
**_3 - Desde quando se manifestaram as sequelas da doença?_**
**_4 - Caso o(a) periciado(a) tenha fruído de benefício previdenciário, é possível afirmar que se encontrava incapacitado(a) para o trabalho ou para suas atividades habituais quando da cessação do referido benefício? Em caso de resposta positiva, por quanto tempo ?_**
**_5 - Houve (ou continua havendo) progressão ou agravamento da doença? E de suas sequelas? Especifique._**
**_6 - As sequelas da doença podem ser eliminadas ou minimizadas? Como?_**
**_7 - Tal doença incapacita-o(a) temporariamente, permitindo recuperação; ou permanentemente?_****_8 - Há chance de reabilitação profissional?_**
**_9 - A incapacidade é restrita a algum(ns) tipo(s) de atividade(s); ou é plena, para qualquer atividade laboral?_**
**_10 - Há outras informações, inclusive sobre doenças diversas das mencionadas na petição inicial, que podem ser úteis à solução da lide?_**
**_11 - Está o(a) periciado(a) incapacitado(a) para a vida independente?_**
**_12 - O(A) periciado(a) necessita de constante assistência de terceira pessoa, sobretudo para sua higiene, para vestir-se ou alimentar-se?_**
**_13 – A(s) sequela(s) encontradas tem(têm) nexo causal com o acidente relatado neste processo ?_**
**_14 – Houve progressão, agravamento ou desdobramento da doença ou lesão, ao longo do tempo ?_**
**_15 – Em razão de sua enfermidade a parte autora necessita de permanente cuidados médicos, de enfermagem ou de terceiros? Especificar._**
**_16 – A parte autora necessita de auxílio de órteses ou próteses ? Caso positivo, especificar._**
**_17 – Se necessário prestar outras informações que o caso requeira e sejam pertinentes à solução da lide._**
Respeitosamente, pede deferimento.
Cidade ({UF_LOCAL}), {DIA} de {MES} de {ANO}.