**ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) GERENTE REGIONAL DA AGÊNCIA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL DE {NOME_AGENCIA_PREVIDENCIA}**
{NOME_PARTE_AUTORA}, brasileira, menor impúbere, neste ato representada por sua genitora, {NOME_REPRESENTANTE}, portadora do RG {RG_REPRESENTANTE} E do CPF {CPF_REPRESENTANTE}, residente e domiciliada na Av. {ENDERECO_REPRESENTANTE}, nº {NUMERO_ENDERECO_REPRESENTANTE}, na cidade de {CIDADE_REPRESENTANTE}, Estado de {ESTADO_REPRESENTANTE}, CEP {CEP_REPRESENTANTE}, vivendo maritalmente com {NOME_RECLUSAO}, brasileiro, {PROFISSAO_RECLUSAO}, portador do RG n. {RG_RECLUSAO} E CPF n. {CPF_RECLUSAO}, vem, com o devido respeito e acato, à presença de Vossa Senhoria, para requerer AUXÍLIO-RECLUSÃO, nos termos dos artigos 80 e seguintes da Lei nº 8.213/91, e arts. 116 e seguintes do Decreto nº 3.048/99, pelos seguintes fatos e fundamentos:
A Requerente vive maritalmente com o recluso, o qual se encontra recolhido no Presídio {NOME_PRESIDIO}, desde o dia {DATA_RECOLHIMENTO_INICIAL}, embora da conta de liquidação de pena conste o início em {DATA_INICIO_CONTA_LIQUIDACAO}, para cumprir pena de prisão de {TEMPO_PRISAO} de reclusão em regime fechado, conforme prova o xerox do Mandado de Prisão em anexo.
Da união nasceu {NOME_FILHO}, em {DATA_NASCIMENTO_FILHO}, conforme xerox da Certidão de Nascimento em anexo.
Por ocasião de sua prisão o recluso era empregado, tendo como empregador {NOME_EMPREGADOR}, com o salário mensal de R$ {VALOR_SALARIO} ({VALOR_SALARIO_POR_EXTENSO}), conforme comprova xerox da CTPS, em anexo.
Nestes termos vem, respeitosamente, à presença de Vossa Senhoria, requerer AUXÍLIO- RECLUSÃO, conforme rezam o artigo 80 da Lei nº 8.213, de 24 de julho de 1991, e artigo 116 do Decreto nº 3.048, de 06 de maio de 1999, a partir da data da detenção, ou seja, desde {DATA_DETENCAO}.
Pede Deferimento.
({LOCAL_GERACAO_DOCUMENTO} e data)
{ASSINATURA_REQUERENTE}
({NOME_PARTE_AUTORA}).