DELEGACIA REGIONAL DE POLÍCIA DO ESTADO DE ({NOME_DO_ESTADO})
Aos ({DIA}) dias do mês de ({MES}) do ano de ({ANO}), nesta cidade de ({CIDADE}), na sede da Delegacia de Polícia, onde se encontrava o NOME DO DELEGADO DE POLÍCIA, Delegado respectivo, comigo, escrivão de seu cargo, que a este termo subscreve, compareceu NOME DO(A) REQUERENTE, ({NACIONALIDADE}), ({PROFISSAO}), ({ESTADO_CIVIL}), portador da Carteira de Identidade nº ({NUMERO_IDENTIDADE}), inscrito no CPF sob o nº ({CPF}), residente e domiciliado à Rua ({RUA}), nº ({NUMERO_RUA}), Bairro ({BAIRRO}), Cidade ({CIDADE}), Cep. ({CEP}), no Estado de ({NOME_DO_ESTADO}), tendo esta declarado a intenção de representar contra NOME DO REQUERIDO, em virtude do fato deste ter mantido com a REQUERENTE relações sexuais, expondo-a a contágio de moléstia venérea, da qual o REQUERIDO é portador, e sabe-se nesta condição. Minudencia suas explicações contando que na noite de ({DIA_MES_ANO}), após encontrarem-se numa festa de um amigo em comum, ela e o REQUERIDO, dado o laço de intimidade que rapidamente se estabeleceu entre ambos, mantiveram relações sexuais. Naturalmente empolgada com o encontro íntimo, a vítima ligou para a Sra. ({NOME_PRIMA}), prima do ofensor, a fim de melhor saber sobre sua pessoa, dado seu interesse. Foi quando, para sua decepção e apreensão, a prima, de convívio bastante próximo do ofensor, relatou-lhe ser este portador da doença venérea ({DOENCA_VENEREA}), e que há muito o ofensor sabia-se acometido da enfermidade venérea. Solicita, assim, seja instaurado o Inquérito Policial a respeito do fato, de forma que possa, a seu tempo, o ilustre representante do Ministério Público promover a competente ação penal. Nada mais. Lido e achado conforme, vai devidamente assinado. Eu, NOME DO ESCRIVÃO, escrivão que o datilografei e assino.