TERMO DE REPRESENTAÇÃO POR LESÃO CORPORAL GRAVE (EXPOSIÇÃO A MOLÉSTIA VENÉREA)

Termo de declaração/representação criminal formalizado em Delegacia de Polícia, onde a requerente narra ter sido exposta a doença venérea pelo requerido durante relação sexual, solicitando a instauração de Inquérito Policial.

Preâmbulo e Qualificação da Vítima/Representante

Aos ({DIA}) dias do mês de ({MES}) do ano de ({ANO}), nesta cidade de ({CIDADE}), na sede da Delegacia de Polícia, onde se encontrava o NOME DO DELEGADO DE POLÍCIA, Delegado respectivo, comigo, escrivão de seu cargo, que a este termo subscreve, compareceu:

{NOME_DO_REQUERENTE}

{NACIONALIDADE}, {PROFISSAO}, {ESTADO_CIVIL}, portador da Carteira de Identidade nº ({NUMERO_IDENTIDADE}), inscrito no CPF sob o nº ({CPF}), residente e domiciliado à Rua ({RUA}), nº ({NUMERO_RUA}), Bairro ({BAIRRO}), Cidade ({CIDADE}), Cep. ({CEP}), no Estado de ({NOME_DO_ESTADO}).

Dos Fatos e da Representação

Tendo esta declarado a intenção de representar contra {NOME_DO_REQUERIDO}, em virtude do fato deste ter mantido com a REQUERENTE relações sexuais, expondo-a a contágio de moléstia venérea, da qual o REQUERIDO é portador e sabe-se nesta condição.

Minudencia suas explicações contando que na noite de ({DIA_MES_ANO}), após encontrarem-se numa festa de um amigo em comum, ela e o REQUERIDO, dado o laço de intimidade que rapidamente se estabeleceu entre ambos, mantiveram relações sexuais.

Naturalmente empolgada com o encontro íntimo, a vítima ligou para a Sra. {NOME_PRIMA}, prima do ofensor, a fim de melhor saber sobre sua pessoa, dado seu interesse. Foi quando, para sua decepção e apreensão, a prima, de convívio bastante próximo do ofensor, relatou-lhe ser este portador da doença venérea ({DOENCA_VENEREA}), e que há muito o ofensor sabia-se acometido da enfermidade venérea.

Do Pedido

Solicita, assim, seja instaurado o Inquérito Policial a respeito do fato, de forma que possa, a seu tempo, o ilustre representante do Ministério Público promover a competente ação penal.

Encerramento e Assinaturas

Nada mais. Lido e achado conforme, vai devidamente assinado.

Eu, NOME DO ESCRIVÃO, escrivão que o datilografei e assino.

{NOME_DO_REQUERENTE} (Declarante/Representante)

NOME DO DELEGADO DE POLÍCIA Delegado de Polícia

NOME DO ESCRIVÃO Escrivão