Ilustríssimo(a) Senhor(a) {NOME_LOCADOR}
Por meio da presente, comunico a V. Sª que, em razão da separação de fato do casal, havendo-se afastado definitivamente do lar meu marido ({NOME_MARIDO}), continuo a residir no imóvel locado, situado à Rua ({RUA}), nº ({NUMERO}), Bairro ({BAIRRO}), Cidade ({CIDADE}), Cep. ({CEP}), no Estado de ({ESTADO}), sub-rogando nos direitos e deveres do locatário, na forma do art. 12 da Lei n° 8.245, de 1991.
({LOCAL}, {DATA_POR_EXTENSO})
({NOME_LOCATARIA} e assinatura da locatária)