**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA {ESPECIFICACAO_VARA} DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}**
{NOME_PARTE_IMPETRANTE} ({QUALIFICACAO_IMPETRANTE} e {ENDERECO_IMPETRANTE}), por seu advogado infra-assinado (doc. anexo), com escritório situado nesta cidade, à rua {ENDERECO_ADVOGADO}, onde recebe intimações e avisos, vêm, à presença de V. Exa., na forma do art. 5.º, LXIX da Constituição Federal e Lei n.º 1.533, de 31-12-51, impetrar o presente MANDADO DE SEGURANÇA com pedido de LIMINAR contra ato do Exmo. Sr {NOME_AUTORIDADE_COATORA}, em vista das seguintes razões de fato e de direito:
**1 – FATOS**
(Expor com precisão e absoluta clareza os motivos da impetração, esclarecendo qual direito líquido e certo do impetrante fora violado pelo ato da autoridade apontada como coatora, demonstrando-se de forma categórica a infringência de dispositivo legal, processual que tenha ofendido o direito do impetrante).
(Citar textos legais, doutrinas e jurisprudência sobre a matéria).
Constata-se, portanto, que o ato impugnado ofendeu-se o direito líquido e certo do impetrante de {DESCRICAO_DIREITO_VIOLADO}.
A Constituição Federal em seu art. 5.º, LXIX garante que será concedido mandado de segurança para proteger direito líquido e certo não amparado por habeas corpus ou habeas data, quando o responsável pela ilegalidade ou abuso de poder for autoridade pública ou agente de pessoa jurídica no exercício de atribuições do Poder Público.
**2 – DIREITO**
O direito demonstrado no presente pedido merece ser imediatamente tutelado.
**3 – PEDIDO**
À vista do exposto, requer-se seja concedida liminar em favor do impetrante, dando ciência à autoridade apontada como coatora, para o fim de, notificando-a a prestar, querendo, as informações que entender necessárias no prazo de dez (10) dias, prosseguindo-se até final decisão, quando desde já se propugna pelo decreto de concessão da segurança ora rogada, com observância de todas as formalidades legais.
Requer seja intimado o representante do Ministério Público a intervir neste feito.
(Requerer, sendo o caso, a intimação de litisconsorte, indicando nome, qualificação e endereço).
Dá-se à causa o valor de {VALOR_DA_CAUSA}
{ESPECIFICACAO_SOBRE_CONCILIACAO}
Pede deferimento.
{LOCAL_E_DATA}
{ASSINATURA_ADVOGADO}
{NUMERO_OAB_ADVOGADO}