**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA {ESPECIFICACAO_VARA} DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}**
{QUALIFICACAO_IMPETRANTE}, portador do CIC (ou CGC) n. {NUMERO_DOCUMENTO_IMPETRANTE}, por seu advogado que esta subscreve (Doc. I), com escritório à Rua {ENDERECO_ADVOGADO} , n {NUMERO_ENDERECO_ADVOGADO} , onde receberá intimação, e com os poderes constantes do instrumento de procuração anexo, vem, com todo o respeito, à presença de V. Exa., para impetrar MANDADO DE SEGURANÇA contra {NOME_IMPETRADO}, pelos motivos de fato e razões de direito a seguir enumerados, caracterizadores da violação de direito líquido e certo que lhes asseguram as leis em vigor.
O Impetrante pleiteou junto {INSTITUICAO_OU_ORGAO_IMPETRADO}
Entretanto, foi o Impetrante surpreendido com a decisão consubstanciada nos termos abaixo e que são reproduzidos no extrato anexo (Doc. {NUMERO_DOCUMENTO_ANEXO}):
Evidencia-se que, sob a forma de um arquivamento, foi denegada a pretensão do Impetrante.
Acontece que a pretensão do Impetrante tem o apoio na lei. Vejamos.
A Lei {NUMERO_DA_LEI} (desenvolver) ……………… .
Pelas razões expostas, evidencia-se, indubitavelmente, que a decisão do Impetrado na petição que constitui o documento n. {NUMERO_DOCUMENTO_REFERENCIA} violou o direito líquido e certo do Impetrante, atribuído pelas leis.
Assim, Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito da {NUMERO_DA_VARA} Vara da Fazenda, demonstrado, exuberantemente, o direito líquido e certo do Impetrante àquele …… e configurada, como se encontra, de forma irrefutável, a violação desse direito pela decisão do Impetrado, vem requerer se digne Vossa Excelência de, na forma da Lei n. 1.533, de 31-12-100051, conceder-lhe a segurança ora pleiteada, para determinar ……. (o que de direito).
O Impetrante, ao pleitear esta segurança, se escuda na Lei n. 1.533, de 31-12-100051, art. 1º, e tendo em vista que qualquer retardamento na solução deste Mandado poderá tornar ineficaz a medida pleiteada, pois poderá ocorrer ……… (dizer o quê). Requer, outrossim, se digne Vossa Excelência de, na forma do inciso II do art. 7º da mesma Lei n. 1.533, com as alterações posteriores, conceder-lhe a medida liminarmente, determinando a suspensão dos efeitos da …….., para o fim de ser …………….. .
Dando ao presente Mandado de Segurança, para os efeitos fiscais, o valor de R$ {VALOR_DA_CAUSA} (……..), o Impetrante espera Justiça e
Pede Deferimento.
Localidade e data.
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