**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA {ESPECIFICACAO_VARA} DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}**
{NOME_PARTE_AUTORA}, {NACIONALIDADE_PARTE_AUTORA}, {ESTADO_CIVIL_PARTE_AUTORA}, {PROFISSAO_PARTE_AUTORA}, portador do CPF/MF nº {CPF_PARTE_AUTORA}, com Documento de Identidade de n° {RG_PARTE_AUTORA}, residente e domiciliado na Rua {ENDERECO_PARTE_AUTORA}, nº {NUMERO_ENDERECO_PARTE_AUTORA}, bairro {BAIRRO_PARTE_AUTORA}, CEP: {CEP_PARTE_AUTORA}, {CIDADE_UF_PARTE_AUTORA}, por seu advogado abaixo subscrito, vem, autorizado por lei, ajuizar a presente “NOTITIA CRIMINIS” contra {NOME_PARTE_RE}, {NACIONALIDADE_PARTE_RE}, {ESTADO_CIVIL_PARTE_RE}, {PROFISSAO_PARTE_RE}, portador do CPF/MF nº {CPF_PARTE_RE}, com Documento de Identidade de n° {RG_PARTE_RE}, residente e domiciliado na Rua {ENDERECO_PARTE_RE}, nº {NUMERO_ENDERECO_PARTE_RE}, bairro {BAIRRO_PARTE_RE}, CEP: {CEP_PARTE_RE}, {CIDADE_UF_PARTE_RE}, pelos fatos que passa a descrever:
(narrar o fato incriminador, minucisamente).
(…).
Ante o exposto, estando o réu incurso, em tese, nas penas do artigo {ARTIGO_CP} do Código Penal, delito este de AÇÃO PENAL PÚBLICA, requer a Vossa Excelência que, ouvido o Ministério Público, seja instaurado INQUÉRITO POLICIAL para apuração de responsabilidade penal, na forma da lei.
Termos em que,
Pede Deferimento.
{CIDADE}, {DIA}, {MES}, {ANO}
ADVOGADO
OAB Nº {NUMERO_OAB}