EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA VARA DE EXECUÇÕES CRIMINAIS DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
{NOME_DO_REQUERENTE}, já devidamente qualificado nos autos do Processo-Crime nº {NUMERO_DO_PROCESSO}, que tramitou perante a {NUMERO_DA_VARA_CRIMINAL}ª Vara Criminal desta comarca, em cumprimento de medida de segurança, encontrando-se internado no estabelecimento {NOME_DO_ESTABELECIMENTO} e à disposição da Justiça Pública, vem, respeitosamente, à presença de V. Exa., por seu advogado e bastante procurador que esta subscreve, com base no art. 777 do Código de Processo Penal e arts.175 a 179 da Lei de Execução Penal, requerer:
EXAME PARA VERIFICAÇÃO DE CESSAÇÃO DE PERICULOSIDADE
referente à internação determinada no processo supra mencionado, com fulcro nos arts. 96 e 99 do Código Penal, pelas razões de fato e de direito que ora se expõem:
I – O {PARTE_REQUERENTE}, devido à verificação de sua periculosidade e inimputabilidade, depois de verificada a sua prática de do crime de {CRIME_COMETIDO}, tipo previsto no art. {ARTIGO_DO_CODIGO_PENAL} do Código Penal, foi internado e assim tem permanecido durante {TEMPO_DE_INTERNACAO} meses.
II – Durante todo esse tempo o requerente não incidiu em qualquer violação, como consta em declarações em anexo.
Dessa forma, requer a V. Exa. que seja requisitado o devido EXAME PARA VERIFICAÇÃO DE CESSAÇÃO DE PERICULOSIDADE, e que de seu resultado surtam todos os efeitos de direito esperados.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL_DATA_E_ANO}
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}