EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA {NUMERO_VARA}ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE {COMARCA}
Autos nº: {NUMERO_PROCESSO}
{NOME_PARTE_REQUERENTE}, Já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, que lhe move a Justiça Pública, por seu advogado abaixo assinado, vem à presença de V. Exa. expor o que segue:
1. O {NOME_PARTE_REQUERENTE} está preso na Penitenciária {NOME_PENITENCIARIA} situada à Rua {ENDERECO_PENITENCIARIA}, nº {NUMERO_ENDERECO_PENITENCIARIA}, Bairro {BAIRRO_PENITENCIARIA}, Cidade {CIDADE_PENITENCIARIA}, Cep. {CEP_PENITENCIARIA}, no Estado de {ESTADO_PENITENCIARIA}, por ser acusado de crime de {CRIME}, ocorrido contra {VITIMA} no dia {DATA_CRIME}.
2. Porém o {NOME_PARTE_REQUERENTE} não desfruta de prisão especial, direito que lhe é garantido pelo artigo 295, XI do CPP, por ser Delegado de Polícia inativo. Isso em virtude de a Penitenciária onde o {NOME_PARTE_REQUERENTE} cumpre sua pena não apresentar as condições necessárias para a concessão de prisão especial.
Pelo exposto, REQUER:
Seja concedida prisão domiciliar ao {NOME_PARTE_REQUERENTE}, com fundamento no artigo 1º da Lei nº 5.256/67 e nos termos do artigo 2º da lei mencionada.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL}, {DATA}.
{NOME_ADVOGADO}
{OAB}