EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{QUALIFICACAO_REQUERENTE}, {NACIONALIDADE_REQUERENTE}, {PROFISSAO_REQUERENTE}, {ESTADO_CIVIL_REQUERENTE}, portador da Carteira de Identidade nº {NUMERO_IDENTIDADE_REQUERENTE}, inscrito no CPF sob o nº {CPF_REQUERENTE}, residente e domiciliado à Rua {ENDERECO_REQUERENTE}, nº {NUMERO_ENDERECO_REQUERENTE}, Bairro {BAIRRO_REQUERENTE}, Cidade {CIDADE_REQUERENTE}, Cep. {CEP_REQUERENTE}, no Estado de {ESTADO_REQUERENTE}, por seu procurador, nos autos da AÇÃO {TIPO_DE_ACAO} que o {PARTE_CONTRARIA} move contra o {PARTE_CONTRARIA}, tendo sido intimado às fls. {NUMERO_DA_FLS} para apresentar o documento {NOME_DO_DOCUMENTO_A_SER_APRESENTADO}, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 363, II, do Código de Processo Civil, manifestar sua recusa em apresentá-lo, pois pode violar dever de honra, não apresentando dado relevante que possa servir como prova no processo.
Termos que,
Pede Deferimento.
{LOCAL}, {DATA_POR_EXTENSO}.
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}
{NUMERO_OAB}