EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{PARTE_AUTORA}, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO {TIPO_DE_ACAO} que move em face de {PARTE_CONTRARIA}, vem à presença de Vossa Excelência, tendo o Sr. {NOME_DO_SERVENTUARIO}, escrevente judicial, atrasado a prática do ato {TIPO_DE_ATO}, em {NUMERO_DE_DIAS} dias, causando grande prejuízo às partes, com fulcro no Art. 194 do Código de Processo Civil, requerer a instauração de procedimento administrativo contra o citado serventuário.
Termos que,
Pede Deferimento.
{LOCAL}, {DATA}.
{NOME_E_ASSINATURA_DO_ADVOGADO}