**EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) DELEGADO(A) DE POLÍCIA CIVIL DO {NOME_DO_DISTRITO} DISTRITO DE {NOME_DO_ESTADO}**
{NOME_COMPLETO_REQUERENTE}, {NACIONALIDADE}, {ESTADO_CIVIL}, {PROFISSAO}, portador do CPF/MF nº {CPF}, com Documento de Identidade de n° {RG}, residente e domiciliado na Rua {ENDERECO}, nº {NUMERO_ENDERECO}, bairro {BAIRRO}, CEP: {CEP}, {CIDADE}/{UF}, devidamente qualificado nos autos do Inquérito em epígrafe, vem, respeitosamente, perante V. Sa., por seu advogado firmatário, requerer o arbitramento de fiança mediante depósito em dinheiro, para que possa usufruir do benefício da liberdade provisória e defender-se solto do delito que lhe é imputado, vez que a lei lhe faculta esta prerrogativa, sendo a infração afiançável.
Requer ainda, se digne V. Sa., a fixar o valor da fiança no patamar mínimo, nos termos do art. 326 do Código de Processo Penal, face a situação econômica prejudicada em que se encontra o {QUALIFICACAO_REU}.
Termos em que,
Pede Deferimento.
{CIDADE}, {DIA}, {MES}, {ANO}
{NOME_ADVOGADO}
OAB Nº {OAB}