EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA DO TRABALHO DA CIDADE DE {NOME_DA_CIDADE}
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, que move em face de {PARTE_REQUERIDA}, por seu advogado infra-assinado, vem à presença de V. Exa. declarar que discorda dos bens indicados à penhora pelo {PARTE_REQUERIDA}, pelo motivo {MOTIVO_DA_IMPUGNACAO}. Protesta por prova testemunhal e inspeção judicial.
Nesses Termos,
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL}, {DATA_POR_EXTENSO}.
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}