EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{QUALIFICACAO_REQUERENTE}, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº {NUMERO_IDENTIDADE}, inscrito no CPF sob o nº {NUMERO_CPF}, residente e domiciliado à Rua {ENDERECO_REQUERENTE}, nº {NUMERO_ENDERECO}, Bairro {BAIRRO_REQUERENTE}, Cidade {CIDADE_REQUERENTE}, Cep. {CEP_REQUERENTE}, no Estado de {ESTADO_REQUERENTE}, por seu procurador infra-assinado, mandato anexo (doc. 1), nos autos da AÇÃO {TIPO_DE_ACAO} que o {PARTE_CONTRARIA} move contra o {REQUERIDO}, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 419, do Código de Processo Civil, requerer o arbitramento e o ressarcimento das despesas com o deslocamento para comparecer à audiência realizada no dia {DATA_AUDIENCIA}, quando o {REQUERENTE} atuou como testemunha do {PARTE_CONTRARIA}.
Termos que,
Pede Deferimento.
{LOCAL_DATA_E_ANO}
{NOME_E_ASSINATURA_ADVOGADO}