EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA} VARA FALÊNCIAS E CONCORDATAS DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA} (Deixar dez espaços duplos para o despacho do juiz)
{NOME_DA_EMPRESA}, estabelecida nesta cidade, na rua {ENDERECO_DA_EMPRESA}, com o comércio de {RAMO_DE_ATIVIDADE}, atualmente em estado de falência, vem, com fundamento nos arts. 177 e seguintes do Decreto-Lei n.º 7.661, de 21.06.1945, requerer concordata suspensiva, propondo pagar a seus credores quirografários {PERCENTUAL_PAGAMENTO}% do valor dos respectivos créditos, em {NUMERO_DE_PRESTACOES} prestações semestrais de iguais valores. Formulado que está a pedido nos termos da Lei de Falências, requer a Vossa Excelência que se digne de mandar publicar o edital a que se refere o art. 181, concedendo a final a medida impetrada.
Nestes Termos, E. deferimento.
{LOCAL}, de {DATA}.
{NOME_ADVOGADO}
{OAB}