EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}.
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{NOME_PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado, por seu procurador, nos autos da AÇÃO PENAL que lhe move o Ministério Público, pela prática de crime previsto no Art. {ARTIGO_DO_CRIME} do Código Penal, tendo a denúncia sido apresentada no dia {DATA_DA_DENUNCIA}, portanto, {TEMPO_DECORRIDO_APOS_O_FATO} anos após a ocorrência do fato, vem à presença de Vossa Excelência, com fulcro no Art. 109, V, do Código Penal, requerer a decretação da prescrição da infração criminal e o posterior arquivamento do processo.
Nesses Termos.
Pede e Espera Deferimento.
{LOCAL}, {DATA_POR_EXTENSO}.
{NOME_E_ASSINATURA_DO_ADVOGADO}