EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA {NUMERO_ORDEM_VARA}ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}
Autos nº: {NUMERO_DO_PROCESSO}
{NOME_PARTE_REQUERENTE}, já devidamente qualificado nos autos em epígrafe, nos autos da AÇÃO {TIPO_DE_ACAO} que move em face de {NOME_PARTE_REQUERIDA}, por seu advogado in fine assinado, vem à presença de V. Exa., em atendimento ao disposto no Art. 399, I, do Código de Processo Civil, requerer seja requisitada à {NOME_ORGAO_PUBLICO} (Repartição pública competente) a certidão {TIPO_DE_CERTIDAO} (Especificar a certidão), necessária à prova do alegado na petição inicial.
Termos que,
pede deferimento.
{LOCAL}, {DATA_POR_EXTENSO}.
{NOME_ADVOGADO}
{NUMERO_OAB}