EXCELENTÍSSIMO(A) SENHOR(A) DOUTOR(A) JUIZ(A) DA {NUMERO_DA_VARA}ª VARA {TIPO_DA_VARA} DA COMARCA DE {NOME_DA_COMARCA}
{TEXTO_INICIAL_IDENTIFICACAO_PARTES}
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Nestes termos, pede deferimento.
Local, {DATA_ATUAL}
{NOME_ADVOGADO}
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